SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE - "POSTPOLIO SYNDROME" - PARTE I

Síndrome Pós-Poliomielite é caracterizada por quadro de nova fraqueza e/ou fadiga muscular que ocorre muitos anos após o acometimento  inicial da Poliomielite.

A Poliomielite é uma doença infecto-contagiosa aguda causada por um vírus chamado Poliovírus, ocorrendo com frequência em crianças menores de quatro anos, podendo raramente ocorrer em adultos. A maioria das infecções se manifestam com poucos sintomas não específicos (febre, dor de garganta, náuseas, dor abdominal, diarréia). Em cerca de 1% dos pacientes se manifesta com a forma paralítica podendo causar sequelas permanentes, de forma assimétrica, com atrofia muscular em consequência do acometimento de corpos de neurônios motores localizados no corno anterior da medula espinhal.
É estimado que entre 15 a 80% dos pacientes desenvolvem Síndrome Pós-Poliomielite.

ELETROMIOGRAFIA E RADICULOPATIA

            Eletromiografia é o exame mais preciso para identificar perda axonal  em uma distribuição radicular e confirmar a presença de uma radiculopatia. O estudo eletromiográfico é considerado positivo para radiculopatia se alguma anormalidade é encontrada em dois ou mais músculos inervados pelas mesma raízes de nervos diferentes, mesmo que músculos inervados por nervos adjacentes  sejam normais. O estudo de condução nervosa não é útil para diagnosticar radiculopatia, mas extremamente importante para excluir polineuropatia ou neuropatias periféricas.

               Ressonância Magnética da coluna lombar apresentam nível de falso-positivo em 27% e da coluna cervical, nível de 10% de falso-positivo (apresentam "anormalidades" de importância incerta). A sensibilidade para diagnosticar radiculopatia pela eletroneuromiografia é imprecisa, mas se apontam entre 50 a 80% para radiculopatias lambiscaras e 60 a 70% para as radiculopatias cervicais.

                A grande importância da eletroneuromiografia nas radiculopatias consiste em definir, localizar e avaliar a gravidade com alta especificidade, tornando uma complementação ao diagnóstico com a Ressonância Magnética.

              A eletroneuromiografia pode ser normal em casos de comprometimento apenas de fibras sensitivas ou em casos de  lesões desmielinizantes das raízes comprometidas.

MIASTENIA GRAVIS- DESAFIOS NO DIAGNÓSTICO

Miastenia Gravis  é um distúrbio neuromuscular crônico caracterizado pela fraqueza muscular e fadiga muscular precoce quando a musculatura é exigida. Há dois tipos possíveis: 1) miastenia adquirida - que é uma doença autoimune, em que o próprio corpo produz anticorpos que atacam os receptores de um neurotransmissor importante na transmissão elétrica durante a atividade muscular; 2)miastenia congênita, quando os anticorpos da mãe passam para o feto pela placenta.

O diagnóstico definitivo da Miastenia Gravis é feito quando o paciente tem pelo menos três dos seguintes critérios:
- História típica com sinais de fraqueza muscular flutuante;
- Resposta terapêutica inequívoca ao teste de um agente Anticolinesterásico (teste do Edrofônio);
- Presença de anticorpos Anti-Acetilcolina ou Anti-Muscarínico;
-Padrão de decremento no teste de estimulação repetitiva do nervo.
Em alguns pacientes, o diagnóstico é estabelecido através do acompanhamento evolutivo do curso da doença.
Um diagnóstico padrão ouro não é disponível na Miastenia Gravis.
O estudo eletromiográfico de fibras finas é considerado específico para anormalidade da transmissão neuromuscular mas não para Miastenia Gravis pois a técnica pode mostrar anormalidade devido a problema no nervo, no neurônio motor ou doença muscular. O estudo eletromiográfico de fibras finas não é um teste confirmatório para Miastenia Gravis mas tem um alto valor preditivo negativo em identificar pacientes que não tem a doença.
Por ser um teste encontrado em poucos centros, com um alto custo de execução, deve ser ponderado o seu real valor no diagnóstico da Miastenia Gravis.


FONTE: Clinical Neurophysiology 125 (2014) 1270-1273
Reality of SFEMG in diagnosing myasthenia graves: Sensitivity and specificity calculated on 100 prospective cases.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL

            Neuropatia Motora Multifocal é uma rara doença com uma prevalência de 1 a 2 por 100.000 habitantes. O reconhecimento e diagnóstico preciso é de extrema importância por ser tratado de forma eficaz com terapias imunomoduladoras, e pode ser confundido com Esclerose Lateral Amiotrófica que tem um prognóstico ruim de sobrevida. 

        É uma neuropatia relacionada com anti-corpos anti-GM1 com uma resposta terapêutica    favorável com uso de Imunoglobulina Humana. O início é insidioso, assimétrico, geralmente acometendo nervos isoladamente, com a fraqueza se iniciando em mãos e antebraços. É mais comum em homens que em mulheres, iniciando-se entre 20 e 50 anos de vida. O  nervo hipoglosso que inerva a língua pode ser afetado. A atrofia muscular não é tão proeminente em relação ao grau de fraqueza dos músculos acometidos. O nível de proteína do Líquor é geralmente normal, mas pode ser elevada em um terço dos pacientes sem exceder 100 mg/dl.

              Critérios Principais para o diagnóstico: 1) Fraqueza lenta e progressiva em membro    na distribuição de pelo menos dois nervos distintos, por mais que um mês, sendo geralmente mais que 6 meses; 2) Bloqueios de condução em nervos motores  em sítios não comuns de compressão; 3) Ausência de perda sensorial; 4) Neurocondução sensitiva normal em pelo menos 3 nervos  ao longo dos mesmos segmentos que demonstraram bloqueio de condução.

                  Critérios de Suporte: 1) Envolvimento predominante em membro superior; 2) Ausência de comprometimento de nervos cranianos (exceto o XII-nervo hipoglosso); 3) Cãimbras e fasciculações; 4) Reflexos miotáticos ausentes ou reduzidos; 5) níveis elevados de anticorpos anti-GM1 igM; 6) hipertrofia de nervos nos sítios de bloqueio de condução; 6) Melhora clínica com uso de imunoglobulina humana.

         Critérios de Exclusão: 1) Sinais de comprometimento de neurônio motor   superior (espasticidade, clonus, paralisia pseudobulbar, resposta extensora plantar; 2) Envolvimento bulbar importante; 3) Perda sensorial objetiva, exceto perda da sensação vibratória nas pernas; 4) Fraqueza muscular simétrica nos estágios iniciais; 5) Elevação de proteínas no Líquor (acima de 1g/L).

           

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR - ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E VARIANTES

O espectro de síndromes degenerativas que afetam o neurônio motor incluem:
1) Esclerose Lateral Amiotrófica- Forma clássica
2) Paralisia Bulbar Progressiva;
3) Atrofia Muscular Progressiva (Forma do neurônio motor inferior);
4) Esclerose Lateral Primária (Forma do neurônio motor superior);
5) Diplegia Amiotrófica Braquial/ Diplegia Amiotrófica Crural- Acometimento exclusivo de braços ou pernas;
6) Esclerose Lateral amiotrófica com envolvimento multi-sistêmico.
Epidemiologia:
Forma Clássica é a mais comum, mais de 70% dos casos, manifestando-se  na faixa etária de 55-65 anos; Menos de 5% antes dos 30 anos de idade. Incidência de 1,5:1, relação homem para mulher.
A forma Bulbar Progressiva é mais comum em mulheres e em idade maior (43% dos casos acima de 70 anos), correspondendo a 20 % de todos os casos
Patologia:
Neurônio motor superior- Degeneração das células de Betz no córtex motor, gliose de neurônios afetando substância cinzenta e branca, degeneração axonal  das vias piramidais como mielina dos tractos.
Neurônio motor inferior- Degeneração de neurônios do corno anterior da medula e do tronco cerebral, sem acometer o núcleo de neurônios de Onuf a nível de S2 (responsável por controle esfincteriano) e núcleo oculomotor (preservando o movimento ocular).

Manifestações Clínicas:
Forma Clássica- Início insidioso e assimétrico de fraqueza muscular, de membro superior ou inferior; Curso progressivo de uma região para outra; Atrofia muscular focal, com fasciculações e caimbras; Disartria (dificuldade em articular palavras) geralmente precedendo a Disfagia (dificuldade para deglutição); Sintomas pseudobulbar (choro sem motivo, labilidade emocional).
O diagnóstico é realizado através de critérios clínicos e fortalecidos por achados da eletroneuromiografia- EI ESCORIAL CRITERIA REVISADO e AWAJI CRITERIA (2008).
Estudos de imagem (Ressonância Magnética) ajudam a excluir outras causas, sendo a Mielopatia Espondilótica Cervical a causa mais comum no diagnóstico diferencial.
Na Eletroneuromiografia, observa-se atividade de desinervação (fibrilações/ ondas agudas positivas e fasciculações) no repouso; Evidência de reiteração com amplitude alargada, duração aumentada e padrão polifásico, além de redução de recrutamento.
Ultrassonografia em estudo publicado em 2011(Misawa, S. et al), demonstrou uma sensibilidade maior para evidenciar fasciculações em músculos aparentemente assintomáticos.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ E ZIKA VÍRUS: ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

         Estudo publicado na Revista Lancet em 29 de fevereiro de 2016, realizado na Polinésia Francesa, relatou que entre outubro/2013 e abril/2014, período da maior epidemia até então documentada do vírus Zika, foi registrado um aumento significativo da Síndrome de Guillain-Barré. Dos 42 pacientes diagnosticados com Síndrome de Guillain-Barré, todos apresentavam anti-corpos IgM ou IgG contra o vírus Zika, e 88% destes com IgM, haviam apresentado sintomas de infecção pelo vírus, antes do início do quadro neurológico. Este estudo não apenas confirma a relação entre a infecção pelo vírus Zika e a Síndrome de Guillain-Barré, como evidencia a forma mais comum de apresentação dessa síndrome relacionada a infecção por este vírus (Neuropatia Axonal Motora Aguda).

         A atual epidemia do vírus Zika na América Latina representa a maior já registrada dessa infecção. Em 1 de fevereiro de 2016, a Organização Mundial de Saúde havia declarado a suspeita de ligação entre a infecção desse vírus e distúrbios neurológicos e malformações neonatais (microcefalia).

         Os sintomas descritos da infecção pelo vírus Zika incluem: surto agudo de febre leve a moderada, rash maculopapular (vermelhidão na pele), dores musculares e articulares, dor de cabeça e conjuntivite não purulenta (olho vermelho). Os sintomas duram de dias a uma semana, após a picada do mosquito infectado Aedes Aegypti (vetor comum de transmissão dos vírus da Febre Amarela, Chikungunya e Dengue). Em até 75% dos pacientes infectados não desenvolvem sintomas. A primeira infecção humana relatada aconteceu na Nigéria em 1954. Em março de 2015, foi registrado o primeiro caso no Brasil, e a epidemia foi declarada 6 meses depois, espalhando por mais de 25 países na América do Sul e Central. A relação com o aumento de casos de Síndrome de Guillain-Barré representa um grave problema de saúde pública.

             A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença inflamatória aguda dos nervos periféricos que pode levar a paralisia respiratória, disfunção autonômica e dificuldade de deglutição. Os sintomas podem ser leves, com discreta fraqueza em membros inferiores, não incapacitante, até quadros graves com necessidade de suporte respiratório, e paralisia de pernas e braços. Os sintomas iniciais podem ser inespecífico, e as alterações clássicas de aumento da proteína no Líquor com baixa celularidade (dissociação proteína-citolítica) ocorrem a partir da segunda semana em 1/3 dos pacientes. O diagnóstico precoce é fundamental para iniciar o tratamento e melhorar a evolução em muitos casos. Um estudo publicado na Clinical Neurophysiology em 2014, realizado na França, evidenciou os mais frequentes parâmetros na Eletroneuromiografia, alterados na primeira semana da Síndrome de Guillain-Barré: a ausência do Reflexo H (97% dos  casos), redução da velocidade de condução motora e aumento da latência distal  de nervos motores. Os critérios propostos para o diagnóstico na eletroneuromiografia foram: 1) Aumento da latência distal em 125% acima do limite normal em um nervo; 2) Redução em 80% da velocidade de condução de nervo motor (limite inferior da normalidade); 3) Ausência da onda F em pelo menos um nervo ou aumento da latência mínima em 120%; 4) Bloqueio de Condução   definido por redução em 30% da amplitude entre o estímulos distal e proximal; 5) Dispersão Temporal; 6) Padrão de preservação da neurocondução do nervo sural, com anormalidade sensitiva em membros superiores, sendo a redução da amplitude o padrão mais comum.

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO VERSUS TENDINOPATIA

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) ocorre quando o principal nervo no punho sofre compressão ou lesão, no trajeto do nervo Mediano através de uma área de osso e cartilagem chamado túnel do carpo. Os primeiros sintomas são leve queimação, dormência e formigamento nos dedos (sem comprometer o V dedo). Com a progressão da compressão, os sintomas pioram, tornando a dormência e dor permanente, irradiando para antebraço, braço e até ombro, causando fraqueza na mão e até atrofia da musculatura. Entretanto,  a STC é muito menos comum como se imagina. Apesar de se associar com trabalhadores  de escritório, um estudo de 2001, realizado pela Mayo Clinic, revelou que até 7 horas de uso de computador não aumentaria o risco dessa condição de se desenvolver. É mais frequente em mulheres, e algumas doenças sistêmicas ou condições clínicas podem contribuir para o desenvolvimento.

A Tendinopatia é uma condição muito mais comum de causa de dor em punho, antebraço e até ombro, podendo também causar sensação desagradável de dormência e fraqueza. Os tendões são estruturas resistentes que funcionam como cordões conectando músculos a ossos, para realização do movimento. Quando submetidos ao uso excessivo, podem sofrer processos de desgaste e inflamação, causando sintomas que se assemelham a Síndrome do Túnel do Carpo. Geralmente a dor ocorre mais na parte posterior da mão e antebraço. 

O diagnóstico preciso dessas duas condições é muito importante. O tratamento cirúrgico de descomprimir o nervo mediano no punho para os casos refratário  de Síndrome do Túnel do Carpo,(geralmente indicado para os casos moderados a grave), não terá efeito algum nos casos de Tendinopatia.

Pacientes com Tendinopatia com sintomatologia importante podem não apresentar anormalidades na Eletroneuromiografia, ou alterações discretas relacionadas a uma Síndrome do Túnel do Carpo leve. A Eletroneuromiografia continua sendo o exame padrão ouro para o diagnóstico  e avaliação da gravidade da Síndrome do Túnel do Carpo. 

Exames de imagem como Ultrassonografia e Ressonância podem revelar alterações estruturais nos casos de Tendinopatias.

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é caracterizada por compressão da artéria subclávia, veia subclávia, ou plexo braquial, separadamente ou, raramente em combinação. A compressão pode resultar em síndrome vascular ou neurogênica, dependendo da estrutura envolvida.
A síndrome neurogênica clássica é geralmente causada por uma banda fibrosa que se origina de uma costela rudimentar cervical ou um processo transverso alongado e se insere na parte proximal da primeira costela, com manifestações clínicas e eletroneuromiográficas de  comprometimento do tronco inferior do plexo braquial, particularmente as fibras anteriores de T1. A manifestação mais comum é atrofia e fraqueza dos músculos da região tenar da mão, menor comprometimento da região hipotenar, e perda sensorial da parte medial do braço, antebraço e mão. É uma síndrome rara e afeta principalmente jovens ou mulheres de meia idade. Os principais diagnósticos diferenciais são entre síndrome do túnel do carpo, neuropatia do nervo ulnar no cotovelo, plexopatia braquial pós-esternotomia, radiculopatias de C8 e T1.
A síndrome do desfiladeiro torácico não específica é diagnosticado com mais frequência, porém mais controversa, pois sintomas sensoriais subjetivos e dor dominam o quadro clínico, sem sinais eletroneuromiográficos ou neurológicos objetivos. Três sítios de compressão são prováveis:  músculo escaleno anterior, síndrome costoclavicular (entre a primeira costela e a clavícula) e síndrome da hiperabdução (entre o tendão do m. peitoral menor e primeira costela ou clavícula).
A eletroneuromiografia é o mais útil e preciso  método diagnóstico da Síndrome Neurogênica Clássica do Desfiladeiro Torácico, com manifestações crônicas de compressão com perda axonal do plexo braquial inferior, principalmente fibras de T1, fibras sensitivas do nervo ulnar, todas as fibras motoras do nervo ulnar, e fibras motoras do tronco inferior do nervo mediano C8/T1, além de potenciais sensitivos com baixa amplitude ou ausente do nervo cutâneo medial do antebraço, que se origina diretamente do cordão medial do plexo braquial e inerva a pele medial do antebraço. O estudo da agulha irá evidenciar redução de recrutamento e sinais de desinervação nos miótomos de T1>C8.

COMO É FEITO O EXAME DE ELETRONEUROMIOGRAFIA?

       A Eletroneuromiografia é um exame diagnóstico em que se avalia principalmente o funcionamento de nervos e músculos, desde a origem de fibras nervosas localizadas na medula espinhal, e sua via de continuidade em raízes, plexos, nervos, placa neural e músculos.

       O exame segue alguns protocolos de testes dependendo da principal suspeita diagnóstica. Cada paciente termina tendo um tempo próprio para realização, podendo variar de 30 minutos até 1 ou 2 horas dependendo da complexidade do caso.

         O ideal é sempre fazer testes comparativos entre o lado sintomático (que é o objetivo principal do estudo), com o lado sem sintomas. Em algumas situações, para precisar melhor o diagnóstico, deve ser realizado nos 4 membros (braços e pernas) e em face.

         Os testes se iniciam do lado com sintomas, para minimizar o desconforto do paciente, permitindo fazer o mínimo necessário de estudos para se chegar a um diagnóstico com segurança.

       Os dois principais testes realizados na maioria dos pacientes são: Estudo de Neurocondução e Estudo de Captação por Agulha ou Eletromiografia.

        Na Neurocondução, estímulos elétricos são aplicados em locais específicos de passagens de nervos e a resposta captada em locais correspondentes dos nervos estudados. O estímulo elétrico é de baixa intensidade, normalmente bem suportado pelos pacientes.

        Na Eletromiografia, utiliza-se agulhas bastante finas, que funcionam como eletrodos para captação da atividade muscular. São agulhas descartáveis, sem risco de transmitir doenças, bem suportadas pelos pacientes que comparam com agulhas de Acupuntura.

        Não existem contra-indicações absolutas a realização do exame. Em alguns casos, como portadores de marca-passo e usuários de anti-coagulantes, os testes devem ser readequados para evitar complicações.

        O diagnóstico preciso de algumas doenças dependem do conjunto formado pela História Clínica, Exame Neurológico, Exames de Imagem e Testes Específicos da Eletroneuromiografia  realizados. O raciocínio crítico após todos estes dados é que vai ser fundamental para a confiabilidade e precisão do diagnóstico obtido.

RADICULOPATIA

É a segunda indicação  mais frequente para se realizar uma Eletroneuromiografia, atrás apenas da Síndrome do Túnel do Carpo. 

Radiculopatia é uma lesão de uma raiz específica de um nervo ou vários nervos, geralmente causada por compressão por uma hérnia de disco. A Eletroneuromiografia pode dar informações não apenas em relação a localização ou anatomia da raiz envolvida, como o que realmente está ocorrendo  com os nervos e músculos. A combinação de exames de imagem (Ressonância  Magnética) e Eletroneuromiografia confirma o diagnóstico de Radiculopatia.

Os achados físicos mais comuns de radiculopatia são:

- Reflexos diminuídos em músculos inervados por nervo formados pela raiz envolvida;

- Fraqueza em músculos inervados por nervos formados pela raiz envolvida;

- Sintomas sensoriais distribuídos por dermátomos representados pela raiz envolvida.

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO - NEUROPATIA DO NERVO MEDIANO NO PUNHO

É a mais comum de todas as neuropatias compressivas, sendo uma das mais frequentes das  indicações de realização do exame de Eletroneuromiografia. Os sintomas e sinais relacionados a Síndrome do Túnel do Carpo na maioria dos casos, relaciona-se com o sítio de compressão do nervo mediano, dentro da estrutura anatômica no túnel do carpo no punho.  Raramente, sintomas relacionados a lesões proximais do nervo mediano, plexo braquial e raízes de C6 e C7, numa fase inicial, podem se confundir com esta síndrome.
Mulheres são acometidas mais frequentemente que homens. Normalmente a mão dominante é a mais afetada. Queixas de dores em punho, antebraço, braço e ombro, associado a sensações desagradáveis como dormência e  formigamento em mãos, polegar, II, III e IV dedo (face lateral do dedo anelar).
Sintomas e sinais altamente sugestivos de Síndrome do Túnel do Carpo:
- Parestesias (sensações desagradáveis) noturnas que acordam o paciente;
- Balançar as mãos para alívio dos sintomas;
- Dor e parestesias associado a dirigir, segurar um livro ou telefone;
- Alteração na sensibilidade do I, II, III e metade do IV dedo;
- Fraqueza da musculatura da região tenar;
- Manobra de Phallen reproduz os sintomas.
Sintomas e sinais prováveis:
- Dores em mão, punho, antebraço e ombro;
- Percepção de parestesias nos 5 dedos;
- Sinal de Tinel sobre o nervo mediano no punho;
- Perda de sensibilidade no I, II, III e /ou IV dedo.
Sintomas e sinais inconsistentes com Síndrome do Túnel do Carpo:
- Dor cervical;
- Parestesias irradiando da coluna cervical para ombro e braço;
- Dormência na região tenar;
- Fraqueza de músculos da região hipotenar, flexão do polegar, pronação do braço e flexão/ extensão do cotovelo;
- Redução de reflexos do bíceps ou tríceps.

Onde fazer o exame de Eletroneuromiografia em João Pessoa?

O exame de Eletroneuromiografia pode ser realizada na nova sede da INEURO- Instituto de Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna, no Edifício Eco Business Center, Sala 1707 localizado na Rua Antônio Rabelo Junior, 161 - Miramar - João Pessoa -PB - CEP 58032090
Novas instalações com conforto e comodidade no estacionamento.


Exames Particulares por ordem de chegada, laudo após o exame; Horários de realização do exame: segundas a tarde (a partir de 15:00), quartas manhã e tarde (a partir de 10:00) e sexta pela manhã (a partir de 7:30)
Ponto de referência: Em frente ao Edifício Eco Medical

Fone:  (083) 993119260 / 98477480/ 999485408 (whatsApp)

Convênios: Unimed. Aceitamos cartão. 
OBS: Possibilidade de reembolso pelos convênios.

O que é a Eletroneuromiografia?

A Eletroneuromiografia é um importante método de diagnóstico, que engloba uma série de estudos eletrofisiológicos,  para diferenciar patologias em nervos e  músculos. Considerado como um exame  complementar, que se avalia o funcionamento do sistema nervoso periférico.

Os dois principais testes realizados nesse método de diagnóstico são: o estudo de condução dos nervos e o estudo eletromiográfico dos músculos.
Na condução dos nervos, é aplicado estímulos elétricos em locais específicos definidos anatomicamente pela localização dos nervos, e captação destes estímulos em músculos inervados por estes nervos.
Na eletromiografia dos músculos, é introduzido uma agulha especializada com função principal de captar a atividade dos músculos durante o repouso e durante a atividade muscular.

Deve-se considerar a realização desse método quando o paciente se queixa de formigamento, dor,  fraqueza, alteração na marcha, atrofia muscular, fadiga, dormência, alterações em reflexos.
Entretanto, estes sintomas ou sinais isoladamente, quando relacionados a uma causa lógica, não devem ser motivo para se submeter ao exame.

Como método complementar, deve ser encarado como uma peça no quebra-cabeça diagnóstico, em que  fazem parte a história clínica, exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem.
Por este motivo principal, deve ser realizado por médico com treinamento em neurofisiologia, com conhecimentos que envolvem  neurologia  e neurocirurgia.

Os principais objetivos do exame:

1) descobrir se há um problema no funcionamento de nervos ou músculos;
2) definir onde está localizado o problema;
3) auxiliar em determinar  o prognóstico e o tempo do problema encontrado;
4) determinar um tratamento adequado, se disponível no diagnóstico estabelecido.

Em alguns casos, o exame é essencial em estabelecer um diagnóstico particular. E em algumas situações, o exame não tem importância alguma para determinadas patologias.